1月4日

吉林省医疗保障局发布

关于印发《吉林省基本医保基金

即时结算经办规程（试行）》的通知

关于印发

《吉林省基本医保基金

即时结算经办规程（试行）》的通知

吉医保办〔2025〕29号

各市（州）医疗保障局、长白山管委会医疗保障局、梅河口市医疗保障局：

为指导和规范各统筹建立健全基本医疗保险基金即时结算流程，提高医保基金使用效率和医疗服务质量，助力定点机构高质量发展，现将《吉林省基本医保基金即时结算经办规程（试行）》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

吉林省医疗保障局

2025年12月31日

吉林省基本医保基金

即时结算经办规程

（试行）

第一章  总则

第一条  为指导和规范各统筹建立健全基本医疗保险基金即时结算（以下简称即时结算）流程，根据《社会保险经办条例》《国家医疗保障局办公室关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》(医保办发〔2025〕1号)、《国家医疗保障局办公室关于印发<基本医保基金即时结算经办规程（试行）>的通知》（医保办发〔2025〕13号）、《关于印发吉林省基本医保基金即时结算改革实施方案的通知》（吉医保联〔2025〕8号）等文件精神，制定本规程。

第二条  基本医保基金即时结算（以下简称“即时结算”）是指按照基本医保基金预算管理和医疗费用结算管理的相关要求，通过压缩结算时间、推进逐笔申报拨付（以下简称“日拨付”）等创新路径，向定点医药机构拨付医保基金的快捷结算方式。

第三条  本规程适用于各统筹区医保部门通过不同路径与定点医药机构开展的即时结算工作。

第四条  本规程中的基本医疗保险基金(以下简称医保基金)，包括职工医保基金和城乡居民医保基金。各统筹区可根据实际，合理确定基金范围，有条件的地区探索将大病保险及医疗救助等基金纳入。

第五条  各统筹区医保部门充分考虑基金现状及定点医药机构需求，依申请将符合条件的定点医药机构纳入即时结算范围，实行动态管理。

第六条  参保人在定点医药机构联网结算且应由医保基金支付的医药费用，均可纳入即时结算的医疗类别范围和基金支付范围，各统筹区医保部门可根据实际合理确定。

第七条  各统筹区医保部门可按照先本地再异地的原则，逐步探索开展异地就医即时结算，做好与现有异地就医结算流程的有效融合。

第八条  各统筹区医保部门在推进即时结算工作时，应严格落实国家和省里医保支付方式改革、医保基金预付工作的相关要求，同时做好与相关政策的有效衔接。

第二章  业务流程

第九条  通过优化医保基金结算清单上传、费用审核等流程，压缩费用对账、申报受理、基金拨付等工作时限，提高即时结算效率。

第十条  参保人在定点医药机构联网结算时，医保信息平台按照相关业务规则计算其医保待遇（包括基金支付、个人负担等），并将参保人结算信息回传给定点医药机构。

第十一条  各统筹区医保部门根据医保基金预算、往年医保基金支出等情况，合理确定医保基金日拨付比例及范围。医保信息平台自动抓取参保人员在定点医药机构发生的结算信息，按比例逐笔生成基金支付额，并以日为单位按批次汇总形成日拨付业务拨付汇总表。业务部门每日将日拨付数据通过医保信息平台业务基础子系统推送至基金财务子系统，日拨付业务拨付汇总表履行签字手续后同步交接至财务部门。

第十二条  各统筹区医保部门与定点医药机构开展费用日对账，确保双方结算数据准确一致，并与实际发生相符。

第十三条  依托医保信息平台对定点医药机构上传的医药费用进行智能审核全覆盖，对疑点数据进行审核。按一定比例开展随机抽审。各统筹区根据工作实际，可探索拨审分离同步进行，也可先拨后审或即审即付、月度抵扣。

第十四条  定点医药机构通过医保信息平台上传医药费用信息，按月申报相关医药费用。

第十五条  各统筹区医保部门通过医保信息平台受理定点医药机构相关医药费用信息，按照医保基金结算相关规定开展月度结算，月度结算时应扣除当月已拨付的日拨付费用。月度结算办理时限为每月申报截止次日起不超过20个工作日。

第十六条  按照医保基金结算相关规定按季度开展特例单议工作，组织专家评议，根据评议结果及时予以补充结算。

第十七条  根据医保基金清算相关规定开展年度清算工作，探索开展季度清算，做好即时结算与年度清算的衔接，指导定点医药机构及时做好财务处理等工作。

第十八条  各统筹区医保部门通过信息平台将拨付清单推送至医保基金开户银行。开户银行接收拨付数据后，按要求及时将医保基金拨付到定点医药机构银行账户并生成支付回单，完成数据回盘。

第十九条  如遇特殊情况，导致即时结算基金无法正常拨付的，原则上累计顺延拨付。

第二十条  未纳入即时结算范围的医药费用按国家、省和本统筹区有关规定执行。

第三章  风险管理

第二十一条  各统筹区医保部门按照《社会保险基金财务制度》《社会保险基金会计制度》等规定，对即时结算医保基金开展会计核算，确保会计信息合法、真实、准确、完整。

第二十二条  各统筹区医保部门建立健全风险预警机制，实时监测定点医药机构即时结算异常数据，在出现可能影响医保基金运行安全的情形时，应及时开展约谈提醒，必要时可调整、暂停拨付，确保医保基金安全。

第二十三条  定点医药机构出现中止或解除医疗保障服务协议等影响基金安全的，应及时中止即时结算。

第二十四条  即时结算纳入各统筹区医保部门内控管理范围，重点对业务财务一致性、基金拨付准确性、日（周、旬）拨付与月结算衔接有效性开展核查监督。

第四章  组织保障

第二十五条  医保基金即时结算工作实行统一管理，分级负责。省级医保部门负责制定本省即时结算经办规程，优化完善医保信息平台建设，推进医保业财一体化系统建设和应用，完善支付方式改革子系统，为即时结算提供技术支撑，指导各统筹区做好即时结算经办管理服务工作。各统筹区医保部门可根据实际制定本地即时结算经办实施细则。各级医保经办机构做好即时结算经办工作。

第二十六条  各统筹区医保部门会同财政等部门，做好医保基金预算管理、请款和拨付、结算清算等工作。

第二十七条  将即时结算纳入定点医药机构医疗保障服务协议管理范围，做好费用审核、结算清算、绩效考核等工作。

第二十八条  各统筹区医保部门要深入应用业财一体化系统及医保信息平台，并指导定点医药机构按照协议开展信息系统改造。

第五章  附则

第二十九条  本规程由吉林省医疗保障局负责解释。

第三十条  本规程自发布之日起施行。

初审：靳煜

复审：张洋

终审：盖永强