近日，延边大学附属医院（延边医院）心血管外科二（安君团队）成功救治一名65岁女性患者。该患者因甲状腺功能减退（甲减）引发大量心包积液与混合性休克，病情危重。经急诊心包穿刺置管引流、甲状腺激素替代治疗及抗休克处理后，患者转危为安。后续经10天治疗，其心包积液治愈，甲状腺激素替代治疗见效，现已出院。

病情回顾：危急时刻的生死救治

患者因“进行性呼吸困难、乏力、低血压、四肢发凉、意识模糊”急诊入院，查体发现颈静脉怒张、心音遥远、四肢厥冷，血压仅76/46mmHg，处于休克状态。自带胸片CT示大量心包积液（图1上），根据皮肤干燥、粘液性水肿貌、反应迟钝、心电图显示低电压、窦性心动过缓以及“甲状腺切除术”史等症状、体征、辅助检查以及安君教授多年诊治甲减性心脏病经验，（入院）诊断为甲状腺功能减退性心包积液、混合型休克（分布性+心源性）。

精准施治：

1.急行心包穿刺置管引流、混合性休克（分布性+心源性）抢救

患者入院时处于休克状态，胸片CT示大量心包积液，病情危重，迅速通过心包穿刺引流，松解心包填塞（梗阻）是唯一有效的救命措施，病情不允许行超声等其它辅助检查。安君教授边指挥抢救，边快速消毒、铺单，凭借娴熟的心包穿刺技术，仅用几分钟“盲穿”完成心包穿刺置管。只见淡黄色液从心包内留置管中引出，确认所置导管在心包腔内后进行心包积液的阶梯式引流，与此同时静脉补充血容量。大量心包积液导致的混合性休克（分布性+心源性）抢救关键是心包积液的阶梯式引流的同时进行静脉补充血容量，这是有别于其他休克抢救的特点。待生命指征平稳，通过床旁超声调整心包引流管的深度。引流出300mL淡黄色积液，患者血压迅速回升至95/60mmHg，呼吸困难显著缓解。

2.术后综合管理

限制性液体复苏（避免加重心脏负荷）、小剂量多巴胺通过颈静脉通路泵入维持血压、调整离子紊乱以及对症治疗。

3.甲状腺激素替代治疗

待生命指征平稳后，急检甲状腺功能检查显示促甲状腺素（TSH）显著升高，为17.20uIU/mL、游离甲状腺素（FT4）明显下降，为0.3ng/dL。确诊为：甲状腺功能减退性心包积液、心包填塞性、甲减性混合性休克（分布性+心源性），立即给予负荷量左甲状腺素（优甲乐）治疗。

4.经3天治疗（引流、激素替代治疗），患者心包积液未再增多，2天心包积液引流总量为718ml，拔除心包引流管。引流术后第3天胸部CT复查心影明显变小，心包积液明显变少（图1中）。将左甲状腺素负荷剂量渐转至维持剂量，逐步纠正甲减状态。在甲减性心脏病合并心包积液治疗上甲状腺激素替代治疗尤为重要。甲减性心脏病引起的少、中等量心包积液仅通过甲状腺激素替代治疗可以得到完全治疗，而大量心包积液需要穿刺（留置引流）抽液，不然会引起心包填塞、休克，危及生命。对甲减性心脏病，尤其合并大量心包积液患者尽早诊断尤为重要。

经过10天治疗，患者心影回缩几近正常，心包积液几近消失（图1下），通过左甲状腺素治疗，甲状腺功能逐渐恢复，将左甲状腺素调整到正常水平、指导患者服用维持量左甲状腺素以及相关注意事项后出院（图2）。术后随访至今，患者正常劳作。

甲减性心脏病是由于甲状腺激素分泌缺乏，引起代谢紊乱，影响心肌酶活性及功能，致心肌代谢障碍，心肌纤维肿胀及退行性变。文献报道，大约70%～80%甲减有心血管病变，甲减性心脏病约3%～37%伴有心包积液。大多甲减的起病隐匿，症状不典型，有的患者是以心包积液、右心衰竭的表现来就诊。因此，对于心衰发作、不明原因的心包积液（尤其是女性），伴发难以解释的贫血，应当考虑甲减所致，应及时诊断治疗，以减少误诊、漏诊。

心包积液的发生是由于甲状腺素降低，致使毛细血管通透性增加，局部粘多糖增加，淋巴回流缓慢所致，由于心包积液发展缓慢，加上心包有一定弹性扩张能力，所以一般不出现明显的急性心包填塞症状，未及时诊断，病情迁延，心包积液迁延可刺激心包变厚，迁延形成纤维素性心包炎，压迫上、下腔静脉，静脉回流受阻，表现为中心静脉压不降，甚至导致右心衰竭。

在临床上，对于原因不明的心包积液，尤其女性伴有不同程度的贫血、低钠低氯、血脂异常等应行甲状腺功能检查，有利于甲减的诊断。

甲状腺素替代治疗可收到显著疗效，少、中等量心包积液可吸收，全身症状也随之改善，即使是中、大等量心包积液通过激素替代治疗加上心包引流也可减少心包积液，控制甲减症状，改善全身症状。对通过替代治疗心包积液未见减少，病情迁延，经心包引流不减少及中心静脉压不见降低，呈现以心衰为主的病例，应考虑外科心包切除。

安君教授指出，近年来甲减患病率整体上升的原因是（1）遗传、环境因素以及病毒感染等引起的桥本甲状腺炎（甲减的主要病因）；（2）碘摄入失衡：1）碘过量：部分地区补碘过量可能诱发自身免疫性甲状腺炎；2）碘缺乏：偏远地区碘缺乏仍导致地方性甲状腺肿和甲减；（3）医源性甲减：甲状腺手术、放射性碘治疗甲亢、颈部放疗等医疗操作增加，可能导致甲减。（4）人口老龄化：甲减的风险随年龄增长（尤其女性）而增高；（5）甲减与其他慢性病共存：甲减与高血压、糖尿病以及冠心病等往往共存。（6）近年来，甲状腺手术的数量不断增加，也是甲减患者增加的重要原因。

甲减小知识

1.什么是甲减性心包积液？

长期未控制的甲减会导致黏液性水肿，液体渗入心包腔，形成心包积液。当积液量过大时，可能压迫心脏（心包填塞），引发循环衰竭。

2.甲减患者可同时合并混合性休克（分布性+心源性）

分布性休克：甲减导致血管舒张功能障碍，血压骤降。

心源性休克：因心肌收缩力下降、心包填塞导致心输出量锐减。

这种混合型休克病情凶险，需紧急救治。

3.甲减的高危人群与典型症状

高危人群：（1）已知甲减但治疗不规范者；（2）老年女性（甲减高发人群）；（3）有自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎）病史者。

甲减典型症状：（1）乏力、怕冷、水肿、体重增加、反应迟钝；（2）心包积液表现：胸闷、气短、端坐呼吸、颈静脉怒张；（3）休克征象：血压下降、四肢湿冷、意识模糊、尿量减少。

4.如何诊断？

关键检查：（1）甲状腺功能（TSH↑、FT4↓）；(2）心脏超声（明确心包积液量及心功能；（3）血流动力学监测（评估休克类型）

5.如何治疗？

（1）紧急处理：心包穿刺引流（解除填塞）、静脉补充甲状腺激素；(2）休克纠正：扩容+血管活性药物，同时治疗原发甲减；(3）长期管理：规范甲状腺激素替代治疗，定期复查心功能。

6.专家呼吁：预防胜于救治！

（1）甲减患者：严格遵医嘱用药，勿自行停药，定期复查TSH；出现不明原因水肿、乏力或心功能异常时，筛查甲状腺功能。

（2）医生：对休克患者需排查内分泌病因，避免漏诊。

甲减性心包积液合并混合性休克虽凶险，但通过规范治疗甲减、及时识别并发症，可显著改善预后。提高认知、科学应对，为生命保驾护航！

专家介绍

安君

心血管外科教授/主任医师（二级教授）

硕士/博士生导师

1992—1996年日本滋贺医科大学心血管外科（国费留学生）医学博士

1996—1998年中国医科大学附属第一医院（心脏外科/胸外科）博士后

1997年中国医科大学（附属第一医院）遴选为硕士生导师

2008年吉林大学（附属第一医院）遴选为心脏外科博士生导师

2000—2002年日本国立循环器中心成人心脏外科临床Fellow（STAFellow）

2004-2005德国心脏中心心脏外科心脏大血管外科临床Fellow(DAADFallow)

科研、获奖经历

先后以第一人承担省部级课题7项、国际合作（中德、中日）课题各1项、以第二人承担国家7.5攻关以及3项国自然基金课题。先后以第一人获得省部级科技进步三等奖3项，以第二人获得科技进步2等奖2项，以第一人获得沈阳市科技进步2等奖1项。期间以第一作者或通讯作者发表核心刊物以上以及SCI论文100篇（截至2025年2月）。

学会任职

中国医师协会心血管外科医师分会冠心病委员

中国医师协会心血管外科医师分会胸腔镜学术委员会委员

日本胸外科学会会员

日本心血管外科学会会员

国际血管外科（联盟）学会会员

担任3届国家自然基金通讯评审委员

2014－至今中国博士后科学基金评审委员

近年成绩

（1）2018年安君团队恢复独立开展延边地区常规体外循环下先心病、成人心脏病的手术、心脏病合并房颤的射频手术（迷宫手术）以及重度心脏病术后ECMO辅助成功等高难度手术；独立开展了StanfordA型夹层的Sun式手术，B型主动脉夹层/瘤的介入治疗（杂交、去分支、体外开窗等技术），包括右位心胸腹主动脉夹层的介入治疗；周围末梢动静脉疾病治疗，包括股动脉一股动脉人造血管分流术等。是目前延边地区唯一独立开展心脏大血管外科常规以及介入手术的科室。

（2）2019年安君团队组建了肺栓塞反应团队（PERT），开通救治快速通道。建立了“肺循环溶栓/全身抗凝”无介入干预、保留肺动脉内皮功能的“延边方案”。连续抢救成功38例无死亡，全例达到形态学上（CTA）血栓完全清除，肺功能完全康复，无肺栓塞后综合征发生。

（3）2020年经多年潜心研究，建立了治疗下肢静脉曲张的“延边术式”。完成延边医院单中心，同一术者（安君）连续150例下肢静脉曲张（截至2025年2月）实施延边术式”全例无围术期并发症发生，随访3年全例无复发。该“延边术式”的特点为无切口、无痛、术后4小时即下床活动、双下肢同期手术。已于2024年8月开设日间手术。

（4）2024年2月利用无裸胸主动脉支架分期治疗罕见病—蓬松主动脉综合征（ShaggyAortaSyndrome），查询PubMed至2025年3月尚未查到有关利用无裸支架分期治疗的报道。发表4篇（2025年SCI2篇，中华核心1篇，北大核心1篇）相关论文。

（5）2024年建立下肢静脉血栓治疗的“延边方案”，疗程短，达到形态学（DSA造影）清零，血栓后综合征发生率低。

（6）2025年研究出难回收下腔静脉带孔滤器（倾斜、贴壁）的“延边方法”。

李宗勋

心血管外科二主治医师

2014年毕业于河南大学临床医学专业。

2025年以来以共同第一作者发表SCI论文1篇、中华核心期刊论文3篇。

吉林省中西医结合学会周围血管疾病专业委员会常务委员

专家介绍

尹洪斌

心血管外科二医师

中共党员，医学硕士，2025年毕业于延边大学外科学专业。

发表学术论文5篇，SCI2篇，第一作者发表中华核心期刊论文1篇，中华核心期刊论文2篇。